胰石病

　　一、发病原因

　　胰石病的病因主要有：

　　1.酗酒 为最主要的发病因素，占75%。

　　2.复发性胰腺炎。

　　3.营养不良。

　　4.其他原因 如胆道疾病、甲状旁腺功能亢进、遗传因素和胰腺寄生虫病。

　　5.原因不明。

　　二、发病机制

　　酒精可刺激胰液和胰酶的分泌增加，其中胰酶分泌大于水分分泌，高浓度的胰酶能破坏胰管上皮细胞，引起胰液内蛋白质和钙浓度的增加，其中乳铁蛋白和胰石蛋白(PSP)在结石形成过程中起着重要作用，它们可与白蛋白结合，形成巨大的蛋白聚合物而沉淀。随着病程的进展，碳酸钙加入其中，引起典型的钙化，逐渐形成结石。总之，胰液淤滞和其成分的变化是胰石形成的重要原因。

　　胰石病尚需与下列疾病进行鉴别诊断：胆石症、泌尿系结石、腹膜后和肠系膜淋巴结钙化，结核性腹膜炎后的钙沉着，消化道内特别是憩室内的钡剂滞留。在腹痛发作时，需与腹腔脏器穿孔、肠系膜动脉栓塞、肠梗阻和冠状动脉栓塞相鉴别。

　一、症状

   1.腹痛 最常见，约占62%。疼痛位于中上腹或左上腹，多为反复发作的持续性疼痛，少数为钝痛，可放射至背、肩、左肋缘，与进食有一定关系。其严重程度、发作间隔和持续时间差异较大，有些病人疼痛剧烈，发作频繁，影响工作和生活，有些病人仅偶有上腹部不适感。疼痛是由于结石阻塞胰管使胰液不能排出，胰管压力增高，或为Oddi括约肌水肿痉挛所致。在并发慢性胰腺炎时，炎症刺激神经末梢也是疼痛原因之一。

　　2.脂肪泻和营养不良 由于胰石阻塞胰管，加上胰腺组织破坏，导致胰腺外分泌功能不足。轻者可表现为大便次数、大便量增多，重者可见大便表面有油状物。长期的脂肪泻可使营养物质吸收障碍，导致营养不良和消瘦。外分泌功能障碍的程度与病因、结石位置和结石分布范围有关，酗酒和结石分布于胰头体部或全胰者损害发生率较高、程度较重，结石分布于胰尾部者损害较少、较轻。

　　3.黄疸 胰结石阻塞于壶腹部，或胰头慢性炎性肿块压迫胆总管下端，或Oddi括约肌水肿痉挛，均可引起黄疸。

　　4.糖尿病 显性糖尿病占32%，糖耐量异常占68%。是由于胰岛细胞破坏，胰岛素分泌量减少所致，也有人认为是胰岛素、胰高糖素和生长激素分泌均减少所致。此种糖尿病较难用药物控制。

　　5.腹部体征 不明显，偶有中上腹或左上腹轻压痛，无反跳痛。在并发假性囊肿形成时，可扪及腹部囊性肿块。

    二、诊断

　　根据临床表现，辅以影像检查，一般均可作出明确的诊断。尤其是影像检查对胰石病的诊断率非常高。目前以B超和腹平片为首选方法，需要时选用CT、MRI和ERCP检查。

　　1.良性并发症 胰石病可导致胰腺组织发生慢性炎性改变，产生慢性胰腺炎和胰腺假性囊肿。当炎症累及胰岛细胞时可产生糖尿病。其他并发症有消化性溃疡和肝病。

　　2.恶性并发症 主要是胰腺癌。综合国内外报道其发病率一般在3.6%～16.7%。有人认为胰石病可导致胰腺组织反复发生慢性炎症和囊肿纤维化，后二者长期作用可使胰腺细胞的基因发生突变，最终发生癌变。从好发年龄来看，胰石病合并胰腺癌的病人以30～40岁居多，而一般胰腺癌以50～60岁居多，前者较后者提前了20岁。

　　尿淀粉酶可升高。有脂肪泻者镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。血ALT、AST、可轻度异常，白蛋白下降，胆固醇、三酰甘油下降。有黄疸者，总胆红素和结合胆红素、碱性磷酸酶均可升高。有糖尿病者血糖升高。有人用放射免疫法检测发现血乳铁蛋白增高是胰石病的特有表现，据此认为此法是确诊的最佳方法。

　　影像检查是胰石病诊断的主要方法。

　　1.腹平片 由于胰石中多含有钙成分，故不能透过X线，在腹平片上表现为不透光的阳性结石，主要有3种类型：

　　(1)弥漫型：为散在的粟粒大小结石。

　　(2)孤立型：为一个或数个块状结石。

　　(3)混合型：为粟粒状、黄豆状或块状结石同时存在。

　　酗酒引起的胰石病以弥漫型结石多见，其他原因引起的胰石病以孤立型和混合型结石多见。结石分布在脊柱两侧、平第2腰椎至第11胸椎间。如果是单个结石或小结石，易与脊柱重叠，这时需加拍侧位片。早期结石成分以蛋白质为主，腹平片呈阴性，此时ERCP有助于诊断。

　　2.B超 能较准确地观察胰腺的形态、结石的光团和扩张的胰管，并对结石大小、数量和所处位置作出诊断，是目前首选的检查方法。

　　3.CT 胰腺结石表现为小点状、条状、星状至粗大斑块不等的阴影，可局部或弥漫分布。它可确定结石的数量、大小及在胰管内的位置，还能观察胰腺形态、大小和胰管扩张程度。

　　4.ERCP 可清楚地观察结石的数量、大小、部位和胰管的直径，有无狭窄或扩张，对阴性结石特别有帮助。但ERCP只能显示胰管内的变化，对胰实质内钙化(假性结石)帮助不大。且ERCP尚可诱发胰腺炎，应用时加以注意。

　　5.MRI 诊断价值与CT相似，但钙化和结石的发现CT优于MRI。当结石小于5mm时MRI不易发现。

胰石病一般治疗

　　一、治疗

　　1.非手术治疗

　　(1)对症治疗：症状发作时，应禁食或进低脂饮食，以减少对胰腺分泌的刺激。维持水和电解质的平衡。适当应用解痉止痛药，胰腺分泌抑制药，胰酶制剂和中药，必要时应用广谱抗生素预防感染。对无症状或仅影像检查发现胰石病者，如没有胰内外分泌功能不足的表现，可密切随访。

　　(2)溶石治疗：利用药物溶解胰石的主要成分以便胰管恢复通畅，是药物治疗的主要目的。Lohse报道在体外局部增加氯化钠浓度，特别是枸橼酸盐浓度时可增加胰石的溶解度，因此，临床上可应用枸橼酸口服以治疗胰结石。Noda发现胰腺能分泌一种弱有机酸-二甲恶唑烷二酮(DMD)，该物质能增加胰石的主要成分碳酸钙的溶解度，使已形成的微小结石能自行溶解，起到自我保护的作用。因此，他用DMD的衍生物(三甲恶唑烷二酮，TMD，原为一种抗癫痫药)作为溶石剂来治疗胰管结石，也取得了一定的疗效。

　　由于胰液淤滞也是胰石形成的重要原因之一，因此有人提出应用胰液分泌刺激剂来增加胰液的分泌量，降低胰液的黏稠度，这样一方面可阻止蛋白栓子的形成，另一方面可将已形成的栓子冲刷进肠道，此为冲洗疗法。这类药物有肠促胰酶肽(CCK)或促胰液素。

　　(3)内镜治疗：利用ERCP技术，切开Oddi括约肌，再将导管置入胰管内，进入一系列的治疗，是近年来发展的新技术。通过胰管导管可用溶石剂溶石，也可用网篮或气囊取石。这种技术比较复杂，需要操作人员具有丰富的临床内镜经验。对于大结石或胰管狭窄致结石嵌顿不易取出时，可先行体外震波碎石(ESWL)或火花放电碎石，石碎后可随胰液一起排出，如仍不能排出，可再行内镜下取石或溶石治疗。但ESWL和火花放电是否对胰腺组织造成损害，有待进一步观察。

　　有人报道在内镜下放置鼻胰导管，经导管注入枸橼酸盐和其他适当的溶剂，以达到溶石的目的。这种方法不切开Oddi括约肌，可反复多次使用溶石药物，有一定优势，可以试用。

　　2.手术治疗

　　(1)指征：

　　①结石较大或结石嵌顿，无法用内镜治疗取石者。

　　②症状较重，经过非手术治疗无效者。

　　③临床上不能排除癌变者。

　　(2)手术方式：

　　①针对胰管结石的术式：根据结石在胰腺内的不同部位，采取不同的术式。直接切开结石表面的胰腺组织和胰管，取出结石。此法适用于结石位于胰体颈交界处，同时近段胰管无梗阻者。因此处胰组织较薄，胰管靠前，术中易扪及。取石后可直接缝合切开处或行胰管空肠Roux-en-Y吻合术，采用胰管管壁和空肠黏膜吻合法。

　　②经胰体切开胰实质取石：如术中未扪及结石，可在胰体胰管扩张处切开胰管，用取石钳或刮匙取尽结石，再行造影，明确无结石残留和近段胰管通畅后，再行胰管空肠Roux-en-Y吻合术。

　　③胰体尾部切除术：适用于胰体尾部胰管结石或实质钙化，切除后再行胰体尾部空肠Roux-en-Y吻合术(Duval术)。

　　④胰十二指肠切除术或全胰切除术：适用于胰头体部的假性结石或全胰腺的广泛、弥漫性的假性结石。但此术式操作复杂、创伤大，术后并发症多且严重，采用时一定要慎重，尤其是全胰切除术目前已放弃。

　　(3)针对并发症的术式：如有胰腺假性囊肿形成，可行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。如有癌变，则按胰腺癌处理。

　　3.并发症的治疗 并发糖尿病者，可用药物和胰岛素治疗。并发肝病或消化性溃疡者，则按原发病原则处理。

　　二、预后

　　目前尚无相关资料。

胰石病一般护理

　　鼓励患者树立战胜疾病的信心，调动病人的主观积极性，保持乐观精神，避免紧张情绪。

　　注意保持充足的睡眠，避免过度劳累，注意劳逸结合，注意生活的规律性。

　　饮食应注意多服用清淡富于营养食物，注意膳食平衡。忌辛辣刺激食物。多吃新鲜的蔬菜和水果。多吃提高免疫力的食物，以提高机体抗病能力。

胰石病饮食原则

　　饮食宜清淡，忌油腻忌烟酒。